Suspension du paiement du tiers payant en cas d'indices de fraude (art. 78-80 LDD Santé)

Si tout porte à croire qu'un dispensateur de soins commet une fraude, les paiements effectués dans le cadre du régime du tiers payant peuvent être suspendus.

Indices de fraude

S'il existe des indices de fraude dans le chef d'un dispensateur de soins concernant les prestations qu'il tarifie, les paiements effectués par les mutualités dans le cadre du régime du tiers payant peuvent être suspendus. Cette suspension ne pourra intervenir que si les indices sont graves, précis et concordants.

Communication

Chaque mutualité communique de telles présomptions de fraude au Service d’évaluation et de contrôle médicaux de l'INAMI et aux autres mutualités. Un assuré social peut également informer le service. Enfin, le service peut agir de sa propre initiative.

Moyens de défense

Le service notifie les faits sur lesquels se basent les indices au dispensateur de soins. Celui-ci peut transmettre ses moyens de défense.

Décision

Après examen des moyens de défense, le service statue sur une éventuelle suspension du paiement et en détermine la durée. La suspension peut être de maximum 12 mois. Le service détermine également si la suspension est totale ou partielle. La décision du service est notifiée par lettre recommandée au dispensateur de soins et prend effet le troisième jour ouvrable qui suit celui où le pli a été remis aux services de la Poste. Le dispensateur de soins peut former un appel non suspensif devant le tribunal du travail.

La période de suspension temporaire permet d'examiner en profondeur si les prestations ont été facturées à juste titre ou indûment. Les paiements sont temporairement gelés.

La suspension prend fin de plein droit si, dans un délai d’un an à compter de la décision, aucun procès verbal de constat n’est établi.

Pas d'introduction auprès de la mutualité

S'il est établi après enquête que le dispensateur de soins a fraudé, il ne peut pas (ré-)introduire les prestations frauduleuses auprès de l’organisme assureur. Cette règle s'applique à toutes les formes de fraude décrites à l'art. 73bis, 1° à 6° de la loi SSI. Il s'agit par exemple de la facturation de prestations qui n'ont pas été fournies ou de prestations qui ne sont ni curatives ni préventives.

Entrée en vigueur

Ces modifications entrent en vigueur le 10 mai 2014.

Source:Loi du 10 avril 2014 portant des dispositions diverses en matière de santé, MB 30 avril 2014 (art. 78–80 LDD Santé)
Voir égalementLoi SSI, art. 77sexies et 77septies

Ilse Vogelaere

Loi portant des dispositions diverses en matière de santé

Date de promulgation : 10/04/2014
Date de publication : 30/04/2014

Publié 22-05-2014

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