Nouvelle procédure pour les dossiers d'invalidité

Le Conseil médical de l'invalidité (CMI) est réformé. Les commissions régionales sont abrogées et remplacées par deux sections. La Commission supérieure subsiste, mais sa composition est différente. En principe, le médecin du Service des indemnités – membre du CMI – statue sur l'invalidité et l'octroi de l'aide d'une tierce personne. Si la proposition du médecin conseil de la mutuelle à ce sujet ne l'agrée pas, il renvoie le dossier à la section de la Commission supérieure, laquelle ne prend la décision finale que si cette section n'est pas davantage parvenue à une solution. Tant la section de la Commission supérieure que la Commission supérieure elle-même peuvent décider de faire procéder à un examen corporel par un autre médecin, membre du CMI, du Service des indemnités.

Une Commission supérieure et deux sections

Le Conseil médical de l'invalidité se voit doté d'une nouvelle structure. La Commission supérieure subsiste et se voit adjoindre deux sections. Les commissions régionales disparaissent.

La Commission supérieure compte désormais 18 membres effectifs : neuf médecins représentant le Service des indemnités de l'Inami et neuf membres qui sont médecins conseils d'une mutuelle.

Une section de la Commission supérieure compte deux membres : le médecin conseil de la mutuelle et un médecin du Service des indemnités, membre du CMI.

Décision relative à l'invalidité

Un médecin du Service des indemnités, membre du CMI, se prononce sur les propositions suivantes du médecin conseil de la mutuelle qui visent :

  • à constater l'état d'invalidité du titulaire et d'en déterminer la durée;
  • à reconnaître la nécessité de l'aide d'une tierce personne à un titulaire reconnu incapable de travailler; et
  • à reconnaître ou non l'état d'incapacité de travail de titulaires qui ont exercé un travail sans autorisation et qui se trouvent en période d'invalidité lors de l'examen médical.

Si la proposition du médecin conseil agrée le médecin du Service des indemnités, il prend la décision sur l'état d'invalidité ou la reconnaissance de la nécessité de l'aide d'une tierce personne.

Par contre, si son avis s'écarte de la proposition du médecin conseil, il convoque la section de la Commission supérieure, qui se prononce à l'unanimité. Elle se compose du médecin conseil qui a fait la proposition et du médecin du Service des indemnités, membre du CMI, qui a examiné la proposition.

Si la section de la Commission supérieure n'aboutit pas à une décision unanime, le dossier passe à la Commission supérieure, accompagné d'un rapport motivé. Cette dernière décide à la majorité simple.

En cas d'avis divergent de la section de la Commission supérieure, cette section ou la Commission supérieure elle-même peut demander qu'un autre médecin du Service des indemnités, aussi membre du CMI, procède à un examen corporel. Celui-ci établit un rapport à la Commission supérieure, qui décide. L'examen corporel se fait à Bruxelles pour les titulaires qui sont domiciliés dans la Région bruxelloise. Pour les autres, l'examen peut se faire dans l'un des sièges provinciaux de l'Inami, voire à domicile. S'il est décidé de procéder à un tel examen corporel, l'état d'incapacité de travail est présumé reconnu, jusqu'au moment où sera prise une décision tenant compte du résultat de cet examen. Il peut aussi être demandé à tout autre moment à un autre médecin du Service des indemnités, membre du CMI, de procéder à un examen corporel, pour autant que les éléments du dossier médical le justifient. La demande peut émaner tant de la Commission supérieure que de la section de cette Commission supérieure ou du médecin du Service des indemnités, membre du CMI.

Période imminente d'invalidité

Le médecin conseil de la mutuelle adresse au CMI, au plus tard trente jours avant la date de début de la période d'invalidité, une proposition reprenant tous les éléments relatifs à la reconnaissance de l'état d'invalidité.

La décision relative à l'invalidité est prise sur la base de cette proposition et ce, au plus tard dans les 30 derniers jours de la période d'incapacité primaire.

Nouvelle période d'invalidité

Au plus tard 30 jours avant l'expiration de la période durant laquelle le CMI ou un médecin du Service des indemnités membre du CMI a constaté l'état d'invalidité, le médecin conseil communique au CMI une proposition sur l'opportunité de constater l'état d'invalidité pour une nouvelle période. La décision suit au plus tard dans les 30 jours précédant l'expiration de la période d'invalidité.

Incapacité de travail après une période d'invalidité

Si l'incapacité de travail reprend dans les trois mois qui suivent la fin d'une période d'invalidité, le médecin conseil de la mutuelle peut reconnaître l'invalidité pour une période maximale de 30 jours (14 jours auparavant) à compter de la date de reprise de l'incapacité de travail. Si le médecin conseil estime que cette invalidité ne durera pas plus de 30 jours, sa décision fixe simultanément la fin de l'état d'invalidité. S'il estime que la période d'incapacité de travail peut excéder 30 jours, il communique au CMI une proposition constatant l'état d'invalidité pour une nouvelle période. Si le médecin conseil décide de dénier la reprise de l'incapacité de travail, il en avertit immédiatement le CMI.

Une procédure identique s'applique également si le médecin inspecteur du Service d'évaluation et de contrôle médicaux (SECM) ou le médecin du Service des indemnités, membre du CMI, examine le titulaire à la demande du médecin conseil. C'est ce dernier qui est chargé de communiquer les documents au CMI.

Transmission électronique au CMI

Le médecin conseil communique toutes ses propositions et décisions, accompagnées des éléments sur lesquels elles se fondent, à la direction médicale de son organisme assureur, qui les transmet ensuite au CMI par voie électronique dans le système de gestion des données relatives à l'incapacité de travail.

Notifications

La décision relative à la constatation de l'invalidité est communiquée à l'organisme assureur et notifiée à l'assuré dans les deux jours ouvrables qui suivent le jour où elle a été prise. Cette règle vaut tant pour les décisions du médecin du Service des indemnités que pour celles de la section de la Commission supérieure et celles de la Commission supérieure elle-même. Un même régime de notification s'applique aussi aux décisions de la section de la Commission supérieure et à celles de la Commission supérieure elle-même constatant la fin de l'invalidité.

La décision du médecin conseil, du médecin inspecteur du SECM et du médecin du Service des indemnités (membre du CMI) constatant la fin de l'invalidité ou déniant la reprise de l'incapacité de travail est également communiquée à l'organisme assureur dans les trois mois suivant la fin de la période d'invalidité. L'assuré en est aussi informé, dans les deux jours ouvrables qui suivent le jour de la décision lorsque celle-ci constate la fin de l'invalidité et, dans les autres cas, dans les cinq jours ouvrables qui suivent le jour de la réception du certificat ou de la déclaration d'incapacité de travail, ou de la notification d'incapacité de travail délivrée par l'ONEM.

La notification de la reconnaissance de l'invalidité au titulaire se fait par pli ordinaire. Celle de la fin de la reconnaissance de l'invalidité par lettre recommandée.

La notification à l'organisme assureur se fait par voie électronique via le système de gestion des données relatives à l'incapacité de travail ou sur papier si elle ne peut se faire par voie électronique.

Contrôle de qualité

La Commission supérieure de la CMI procède à un contrôle de qualité des propositions du médecin conseil. Elle adresse à la section compétente de la commission les dossiers pour lesquels elle estime, à l'issue de ce contrôle, qu'un nouvel examen s'impose.

Entrée en vigueur

Le nouvel AR du 25 avril 2014 entrera en vigueur le 31 décembre 2015.

Source:Arrêté royal du 25 avril 2014 modifiant l'arrêté royal du 3 juillet 1996 portant exécution de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994, MB 2 juin 2014
Voir égalementArrêté royal du 3 juillet 1996 portant exécution de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994, art. 167 et suiv.

Ilse Vogelaere

Arrêté royal modifiant l'arrêté royal du 3 juillet 1996 portant exécution de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994

Date de promulgation : 25/04/2014
Date de publication : 02/06/2014

Publié 23-06-2014

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